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個人診療所開設・医療法人設立専門のヲタク行政書士®榊原です

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当ページでは、高額療養費制度の活用法、注意点を解説します。

高額療養費制度とは

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った金額が自己負担限度額を超えた場合に、その超えた金額を公的医療封建から支給される制度を指します。

1.自己負担限度額

自己負担限度額は、年齢・所得状況等により異なり、「70歳以上」または「69歳以下」に分けられます。

(1)70歳以上

適用区分		外来 （個人ごと）	ひと月の上限額 （世帯ごと）
現役並み	年収約1,160万円～ 健保：標準報酬月額83万円以上 国保：課税所得690万円以上	252,600円＋（総医療費－842,000円）×1%
	年収約770万～約1,160万円 健保：標準報酬月額53万～79万円 国保：課税所得380万円以上690万円未満	167,400円＋（総医療費－558,000円）×1%
	年収約370万円～ 標報28万円～50万円 課税所得145万円以上380万円未満	8100円＋（総医療費－267,000円）×1%
一般	年収156万～約370万円 標報26万円以下 課税所得145万円未満等	18,000円 （年144,000円）	57,600円
住民税非課税	Ⅱ 住民税非課税世帯	8,000円	24,600円
	Ⅰ 住民税非課税世帯 (年金収入80万円以下など)		15,000円

(2)69歳以下

所得区分		自己負担限度額
ア	年収約1,160万円～ 健保：標準報酬月額83万円以上 国保：旧ただし書き所得901万円超	252,600円＋（総医療費－842,000円）×1%
イ	年収約770万～約1,160万円 健保：標準報酬月額53万～79万円 国保：旧ただし書き所得600万超～901万円	167,400円＋（総医療費－558,000円）×1%
ウ	年収約370万～約770万円 健保：標準報酬月額28万～50万円 国保：旧ただし書き所得210万超～600万円	8100円＋（総医療費－267,000円）×1%
エ	～年収約370万円 健保：標準報酬月額26万円以下 国保：旧ただし書き所得210万円以下	57,600円
オ	住民税非課税者	35,400円

2.多数回該当

多数回該当（多数該当）とは、直近1年間で3回、高額療養費の支給対象となった場合、4回目以降の自己負担限度額が下がる制度を指します。

直近1年間とは、単に、現在の月から過去1年間のことをいい、年度や年を考慮する必要はありません。

多数回該当となった場合の自己負担限度額は、下記の通りです。

(1)69歳以下

所得区分		本来の負担上限額	多数回該当の場合
ア	年収約1,160万円～ 健保：標準報酬月額83万円以上 国保：旧ただし書き所得901万円超	252,600円＋（総医療費－842,000円）×1%	140,100円
イ	年収約770万～約1,160万円 健保：標準報酬月額53万～79万円 国保：旧ただし書き所得600万超～901万円	167,400円＋（総医療費－558,000円）×1%	93,000円
ウ	年収約370万～約770万円 健保：標準報酬月額28万～50万円 国保：旧ただし書き所得210万超～600万円	8100円＋（総医療費－267,000円）×1%	44,400円
エ	～年収約370万円 健保：標準報酬月額26万円以下 国保：旧ただし書き所得210万円以下	57,600円
オ	住民税非課税者	35,400円	24,600円

(2)70歳以上

適用区分		本体の負担上限額		多数回該当の場合
現役並み	年収約1,160万円～ 健保：標準報酬月額83万円以上 国保：課税所得690万円以上	252,600円＋（総医療費－842,000円）×1%		140,100円
	年収約770万～約1,160万円 健保：標準報酬月額53万～79万円 国保：課税所得380万円以上690万円未満	167,400円＋（総医療費－558,000円）×1%		93,000円
	年収約370万円～ 標報28万円～50万円 課税所得145万円以上380万円未満	8100円＋（総医療費－267,000円）×1%		44,400円
一般	年収156万～約370万円 標報26万円以下 課税所得145万円未満等	18,000円 （年144,000円）	57,600円
住民税非課税	Ⅱ 住民税非課税世帯	8,000円	24,600円	適用なし
	Ⅰ 住民税非課税世帯 (年金収入80万円以下など)		15,000円

2-1.多数回該当は世帯単位

多数回該当は、世帯単位で適用されます。

そのため、直近1年間に世帯の誰かが高額療養費制度の支給対象となっている場合、1回としてカウントします。

3.世帯合算

世帯合算とは、同じ世帯に含まれる家族の1月の医療機関等の窓口負担金を合算できる特例を指します。

(1)世帯合算の要件

世帯合算の要件は、下記の通りです。

1月の自己負担限度額は、被保険者のみの所得により算出されます。

高額療養費制度の対象

高額療養費制度の対象となる費用は、健康保険が適用される「医療費」に限られます。

入院時の食費、差額ベッド代（個室代）、先進医療にかかる自由診療等の費用は対象外となる点に注意しましょう。

高額療養費制度の申請手続

高額療養費制度を利用するには、市区町村役所や健康保険組合等の保険者に対し、支給申請書を提出する必要があります。

対象期間は、診療を受けた月から2年間まで遡ることができますが、支給申請から支給まで3か月程度係る点に注意しましょう。

(1)健康保険加入者の場合

健康保険に加入している場合、勤務先の総務等で支給手続をとることができます。

(2)国民健康保険加入者の場合

国民健康保険に加入している場合、市区町村役所の国民健康保険窓口において、申請用紙を記入して提出する必要があります。

この際、医療機関から発行される領収書を添付する必要がありますので、忘れずに持参しましょう。

高額療養費制度の限度額認定証

限度額認定証とは、事前に医療機関に提示することで、窓口で支払うべき医療費について、自己負担限度額まで抑えられるものです。

高額療養費制度では、申請者が一旦病院等の窓口で医療費を全額支払い、後から支給される仕組みをとっているため、1度に高額な支払いが困難な場合等の活用が考えられます。

申請先は、勤務先や市区町村役所の健康保険担当窓口です。

よくある質問（FAQ）

1.高額療養費を申請した場合、支給までにどのくらいの時間がかかりますか。

A.受診した月から少なくとも3か月程度かかります。

高額療養費は、申請後、各医療保険で審査の上支給されます。

この審査はレセプトの確定後に行われますが、レセプトの確定に一定時間がかかるため、短縮することができません。

2.支給申請はいつまでさかのぼって行うことが可能ですか。

A.高額療養費の支給を受ける権利は、診療を受けた月の翌月の初日から2年間で消滅時効にかかります。

したがって、この2年間以内であれば、遡って支給申請することが可能です。

3.負担の上限額は、加入する健康保険や病気によって変わるのですか。

A.高額療養費は、各医療保険で共通の自己負担限度額が設定されています。

ただし、加入する医療保険やお住まいの自治体により、独自の医療費助成制度があり、医療機関の窓口にて支払う金額が上限額より低くなる場合もあります。

かかる病気による負担限度額の変動はないものの、血友病、人工透析およびHIV等、非常に高額な治療を長期にわたり継続する必要がある場合、高額療養費の支給特例が設けられています。

この特例措置が適用される場合、原則、負担上限額は月額1万円です。

4.入院する場合、窓口での支払いを負担上限額まで抑えるには、どのような手続が必要となるのでしょうか。

A.入院前に、加入する医療保険から「限度額適用認定証」又は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受け、医療機関の窓口に提示する必要があります。

5.医療費控除制度とはどう違うのでしょうか。

A.医療費控除とは、所得税や住民税の算定において、自分や、自分と生計を一にする配偶者その他親族のために医療費を支払った場合に受けられる所得控除を指します。

いっぽう、高額療養費制度は保険給付に分類される点で異なります。

6.世帯合算では、家族のどの範囲まで自己負担額を合算できるのでしょうか。

A.自己負担額の合算は、同一の医療保険に加入する家族単位で行われます。

例えば、会社で働く人と、その家族が加入する健康保険であれば、被保険者とその被扶養者の自己負担額について、互いの住所が異なっている場合でも合算できます。

一方、共働きの夫婦等、互いに別の健康保険に加入している場合、住所が同一であっても合算の対象となりません。

また、家族内に健康保険の被保険者と後期高齢者医療制度の被保険者が同居する場合、それぞれの医療費は合算の対象とならない点に注意しましょう。

高額療養費制度の活用方法、注意点まとめ

当ページでは、高額療養費制度の活用方法と注意点を解説しました。